余干县医疗保障局曝光一起医保欺诈骗保典型案例

为坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，按照《江西省医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》赣医保发【2019】3号文件精神。

县医疗保障局对全县定点医药机构同步开展了专项行动，行动过程中处理了一起违反“两定机构”协议的典型案例，现向社会进行公布。

案例：县中医院患者借证冒名住院套取医保基金案

县医疗保障局接省医疗保障局移交的举报线索，反映县中医院的患者张玲玲冒用了参保人万双艳的身份住院手术治疗。

该局工作人员于2019年4月29日进行核查，所举报反映的情况属实。患者张玲玲由县中医院骨伤科当班医生周孛收治入院，因患者本人未参保，故借万双艳医保卡登记入院，以求能医保报销。

根据《江西省人力资源和社会保障厅等八部门关于印发《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》的通知》（赣人社发【2017】60号）、《上饶市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等有关规定。

余干县医疗保障局对县中医院做出了如下处理决定：

1、住院患者张玲玲在余干县中医院该次住院产生的医疗费用共计人民币151633.02元，医保基金不予支付，并对其提出批评；

2、参照国家局公布的典型案例，取消借证给张玲玲的参保居民万双艳2019年度全年医保待遇；

3、责令余干县中医院对查实问题立即整改到位；

4、对借证住院患者张玲玲的管床医生周孛扣取定岗医师积分10分。

今后，该局将会形成对全县医药机构监管和稽查的长效机制，从而维护医疗保障基金安全，保护人民群众医保权益。