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四、神经衰弱一个有中国特色的精神疾病
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作者 | 曾鼎
本文转载自 | 偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes）
这可能是中国名声最好的一种精神疾病，哪怕是在精神疾病被骂做“疯子”
、“神经病”的年代，这种极具中国特色的精神疾病都非常乐于被人接受，甚至不吝于给自己贴上这样一个标签——神经衰弱。
最近一个公开声称自己患有神经衰弱的名人是薛之谦。
在贴吧里，声称罹患神经衰弱的病友们用了数十万个帖子交流病史和经验，知乎上则在热烈讨论神经衰弱的体验，甚至“患者应该怎么活下去？”
精神科医生也时常遇到需要休假开假条的病人，他们要求写神经衰弱，而不是精神分裂，或是抑郁症。
它曾经在中国非常盛行，在精神疾病的门诊中，一度有三分之一，甚至有的地方高达80%的病人被诊断为神经衰弱。
以至于当哈佛大学的阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）在1980年访问中国的时候，他震惊了。
此时的西方已经找不到神经衰弱的患者，而中国的神经衰弱发病率高得骇人。
这位身兼哈佛医学院和人类学系教授的美国人，中文名字叫“凯博文”。
他是1949年以来第一个到中国大陆研究精神医学的西方学者，日后被尊为全球医学人类学的鼻祖。
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随着凯博文等精神医学学者引入争议，神经衰弱自此开始了它在中国的正名——尽管今天这个疾病仍在中国社会被时常念叨，但精神医学领域对于它的专业诊断已不多见。
这个极具中国特色的精神疾病在中国的流行和衰亡，对文化的渗透，疾病的隐喻以及背后文化精神病学的争议，演绎了一段独特的历史。
被当成“垃圾桶”的神经衰弱
1980年的夏天，凯博文在湖南长沙的湘雅精神科门诊中记录发现，神经衰弱是这里最常见的诊断。
一个星期里，湘雅第二附属医院的精神科门诊接待了361名病人，有三分之一被诊断为神经衰弱，而在凯博文曾经执教过的哈佛大学和华盛顿大学的门诊部门，他从未见医生给出神经衰弱这类诊断。
根据凯博文的报告，中国其他地方医院的情况也差不多。
神经衰弱的诊断比例通常是在三分之一到一半之多。
此时，中国最常见的精神医学诊断，大众热衷讨论的对象——神经衰弱，在它的发源地却已经停止使用。
“神经衰弱”本是西方的舶来品。
作为一个医学诊断，神经衰弱（neurasthenia）首先出现在美国，神经学家彼尔德（Beard）在1868年把它定义为一种慢性的、功能性的神经系统疾病。
他曾定义说：
神经衰弱是工业化导致的神经力量耗损和衰弱，多见于社会中上层的脑力劳动者。
这个疾病诊断直到1940年代以前都流行于欧美。
无论是职业医生还是普通公众，都频繁提起它。
很多问题都被装进了这个疾病，彼尔德曾一口气列出50多个症状：头疼、耳鸣、失眠、烦躁、厌食、腹胀、精疲力竭、注意力不集中……
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然而从20世纪四五十年代起，美国精神医学家就开始一直在争论神经衰弱是不是一个笼统的疾病种类。
各种症状不加区分的使用，让很多精神科医生批评神经衰弱被当成了一个“垃圾桶”。
1980年，被誉为精神疾病诊断的“圣经”——《美国精神疾病诊断和统计手册》（DSM）第三版里，取消了神经衰弱的临床诊断，由抑郁症、焦虑症、强迫症等诊断覆盖，医生认为后者的分辨性更好。
这意味着，无论是从诊断的精确性，还是后续治疗的针对性，后者都更有效。
作为1949年以后第一个到中国研究精神医学的西方学者，凯博文来华发现，神经衰弱的诊断仍然在中国流行，而当时在西方世界认知广泛的抑郁症诊断，在中国却很少出现。
凯博文开始做起了一项实证研究。
在湘雅第二附属医院精神科的门诊病人里，他挑了100位被诊断为神经衰弱的病人。
这些病人年龄在18到60岁之间，没有什么严重的医学疾病或者器质性的精神病。
每天，凯博文都要与这样的病人访谈几个小时：
35岁的女医生林珍在一家工厂的医务室工作。
结束了一场恋爱不到一年之后，她觉得自己犯了一个错误。
她痛悔失去了早前的男朋友，而后者此时已经成婚。
林医生从这时候开始发现自己心疼、心悸、失眠、易激动，尤其是头疼的问题，此后更是困扰了她10年之久。
每当遇到重大的工作压力，她的头疼症状还会恶化。
10年来，她就诊过数次，但大脑检查并没有查出问题；
40岁的工人秦子君一直觉得头晕、头疼、虚弱、没力气。
她的症状从两年前开始。
当时，她的丈夫因为工作调动到异地，与家庭分居。
秦子君独自带着3个孩子，她的工作也不顺心，奖金也没了，她对工作中的噪音和低温变得敏感，对自己的处境感到愤怒和挫败。
两年来，她有过失眠，没胃口，觉得行动迟缓，无法放松，无法集中注意力，甚至想到过死，但是没有付诸实施。
“神经衰弱”，此时仍是一个笼统的疾病名称，它是以慢性疲劳、情绪不稳、植物神经功能紊乱、易于兴奋和疲劳或衰竭为特点，并伴有许多躯体性症状和睡眠障碍。
同一时期，凯博文目睹了中国精神科医生在门诊里每天接诊几十个病人的忙碌景象——至今也差不多是这样。
在与每个病人都访谈几个小时，并完整记录了100个神经衰弱病人的疾病症状，疾病过程，行为等信息后，凯博文采用美国精神病学的诊断标准逐个诊断。
凯博文发现，如果使用美国的精神疾病诊断标准，抑郁症是主要的疾病。
在93个被诊断为临床抑郁症的个案里，有87人符合重性抑郁障碍的诊断标准。
更重要的是，绝大多数患者在经过抗抑郁剂治疗后，抑郁症状都得到了缓解。
凯博文在中国的研究，对于中国精神科医生的冲击巨大。
湘雅医院的教授张亚林后来在公开课上向学生讲述这段历史时说：
包括我的导师，当中国第一批精神医师的代表团走出国门，出访美国他们提起这个概念，美国医生也不明白“神经衰弱”是什么意思。
因为，美国的精神疾病诊断系统已经早就没有神经衰弱这个概念了。
当神经衰弱遭遇文化大革命
凯博文发现，中文文献对神经衰弱最早的记录来自1930年代上海《同济医学季刊》的一篇论文。
该文称：
神经衰弱是中国社会的普遍疾病，影响了中国许多人，尤其是年轻人。
此后，各种因素共同炮制了神经衰弱流行的风潮。
在引进这一概念的20多年后，中国政府层面对它的推崇受到了苏联精神病学的影响。
神经衰弱的理论基础——关于障碍的巴甫洛夫式观点，是当时中国在各方面追随的老大哥苏联精神病学唯一认可的理论基础。
此外，精神病在中国文化中带有很深的耻辱烙印。
它不只影响患者本人，还将耻辱带给整个家族。
一旦被贴上这类疾病标签，不但可能累及子女的婚嫁，还威胁家族的社会名声和地位。
神经衰弱作为一种公认合理的跟生理相关的疾病，被当成了避风港。
人们为身体和精神上的不适，找到了理由，如此得以被避免贴上抑郁等严重情绪问题或精神病的标签。
最后，“神经衰弱”的概念还很容易为传统中医吸收和同化。
中医过去将虚弱、疲劳这类症状，归因于像是精气不足等问题，与人体的阴阳平衡相联系。
这种融入之顺利，以至于凯博文后来说：
在将近一个世纪里，中医把神经衰弱同化进自己的概念体系，现在传统的中医用起它来犹如自己的土产，而非外国的舶来品。
种种因素使得，1949年以来的调查显示，中国的神经衰弱诊断率正持续上升，人们因此旷课、旷工，据说由于患病人数众多，甚至导致了生产力的下降。
不管怎样，神经衰弱此时是个常见的精神医学诊断，是个顽固的问题，影响着所有社会成员。
问题的普遍和严重程度，以至于要以举国群众运动的方式来控制。
1959年，当“大跃进”运动在全国轰轰烈烈展开，一场由国家组织的“快速联合治疗神经衰弱运动”也在开展。
在这场发动群众征服疾病的运动中，体力劳动、谈话、药物等各种治疗方式均得到采用。
这场全民大规模制服神经衰弱的运动主要针对的是脑力劳动者，首当其冲的包括知识分子、办公室人员、教师和学生，此外还有少数的体力劳动者。
在这场运动中，有的医院甚至与警察系统、基层党委和街道委员会合作，以自我报告和他人举报相结合的方式，一旦发现“可疑病人”，立即出击动员其参与集体治疗。
中国的精神疾病防治工作也是差不多从同时期起步。
1958年，全国第一次精神病防治工作会议召开，在1958年到1962年的中国第一个精神健康五年计划中，消除神经衰弱就被列为三大目标之一。
政治等各方面条件已经成熟，神经衰弱的幽灵开始在中国全面游荡。
很多中国人也都是在那时期患了“神经衰弱”。
在梁漱溟的记录里，毛泽东曾经跟他说自己偶尔有点神经衰弱。
而长期在毛主席身边的胡乔木，1961年以神经衰弱越来越严重为由长期休养。
政治运动中被打倒的知识分子，也都怀疑有神经衰弱。
在政治挂帅的年代，精神病被当作“思想问题”，神经衰弱也没有躲过。
1956年的文章《怎样治疗神经衰弱》描述：
社会主义的建设需要大量干部，然而我们却有不少的干部为神经衰弱而苦恼，不能献身于伟大的事业。
1966年四川医学院发表在《中华神经精神科杂志》的文章，题目则是《运用毛泽东思想指导神经衰弱的综合治疗》。
在文革中，中国的精神医学也遭遇了厄运。
时任湘雅院长的精神病学家凌敏猷曾写下一篇文章，规划如何在中国促进作为一门职业的精神医学现代化。
但后来，这篇文章成了“偏离毛泽东思想”的罪证。
因为捍卫精神病是一种疾病而不是“错误政治思想”，凌敏猷和他的同行受到了红卫兵的严酷对待。
据后来在湘雅访问的凯博文说，在该院精神医学科的六位前辈中，有两位不堪重压而自杀，有一位被遣往山区的医院。
留在长沙的三位医生都遭到批斗，其中凌敏猷院长被降为最低级别的医生，不得从事精神医学实践与教学。
他作为与美国有关联学校的前任校长，“境遇只比间谍好一点”。
被誉为中国情感障碍领域研究“第一人”的沈其杰医生，当时也在湘雅任教。
他此前曾经正确地诊断湘雅的一个护士患了精神分裂症，但是这个护士后来成为接管医院的革委会的成员，并且指控沈因为反革命的原因而加害自己，于是沈也成了全医院批斗会的靶子。
研究这段历史的精神病学家林宗义认为，神经衰弱发病率的增长和由此引起的政治关注，是1950年代后期革命乐观主义和道德热情的终结所致：经过10年的共产主义实践，阻挠现代化的经济和制度障碍并未得到清除，人们认识到了这一严酷的事实，并产生了身体的反应。
在当时的体制和严密的社会控制之下，神经衰弱及其躯体化的症状，成为从国家运动中逃离的途径。
神经衰弱在中国社会吸足了眼球，借助政治运动跳出医学的圈层，获得文化权威的加持，借此扎进了集体的记忆。
正是这一段中国精神医学界发育停滞的时期，随着医学的高速发展，国外医学界对精神障碍的认识发生了重大改变。
当改革开放以后，国际交流的大门再度打开，国人在认识普遍的神经衰弱问题上，很快遭遇了迎头痛击。
中国精神病学
尽管20多年以后，凯博文在他著作的中文版序言当中辩护，自己当初的研究并不是想批评中国的精神医学没有诊断出抑郁症和焦虑症。
但无论如何，当时的研究发表后，争论的焦点即在此。
中国的精神医学工作者觉得，凯博文是在批评中国的精神科医生把许多不同的精神问题不加分析地置于当时西方已经不再使用的“神经衰弱”概念之下。
凯博文则说，他真正试图表达的观点是，不论神经衰弱还是“抑郁或焦虑障碍”，都应该被理解为一种文化概念，而文化概念形塑着真实的生理体验，建立了区隔正常与病态的界限。
与其他很多有客观指标的疾病不同，精神疾病的专业诊断当中，很多时候症状来自病人的主观感受，诊断依靠病人的描述，因此文化的影响可能显著。
而作为科学的医学追问，神经衰弱是否是一种真正的疾病，其证据是否经得起打量。
凯博文的实证研究，赢得了很多精神医学同行的认可。
国内的研究也佐证了他的说法。
1980年代，中国的精神病学家制定了中国精神疾病诊断标准，此时神经衰弱在精神医学的地位已经下降。
苏州广济医院的精神科主任医师梅其一后来写道，“神经衰弱”的衰亡，很大程度上借助于抑郁症研究的重大成果。
抗抑郁治疗的显著疗效，给人留下深刻印象。
此外，过去的神经衰弱还有个理论缺陷，认为用脑过度导致疾病，误导了很多患者不敢用脑，避免疲劳，以相反的心态和行为给病人造成损害。
今天的研究证实，人的脑子越用越灵活，治疗强调功能恢复。
许多迁延不愈、多方治疗无效的“神经衰弱”病人，经正规的抗抑郁治疗后就能好转。
中国的精神科医师们不再滥用过去神经衰弱的诊断，他们开始用最新的专业标准，更准确的疾病名称。
很多过去被误诊为神经衰弱的病人，也被重新审视，发现其实是抑郁症或是焦虑症患者，再对症治疗。
后来在深圳特区开创精神卫生事业的中国情感障碍领域研究“第一人”沈其杰，也透过在美国的进修意识到，国内情感障碍误诊率非常高，很多有烦躁、失眠症状的患者几乎都会被误诊为神经衰弱。
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不过，尽管中外很多学者提议取消神经衰弱这一疾病实体，但神经衰弱最后并没有完全被抛弃。
一些中国精神科医生仍坚持认为，中国有这个疾病的文化特殊性，神经衰弱是个重要且有效的疾病类别。
持此观点的包括已经去世的中国精神病学家、湘雅医学院原副校长杨德森。
他曾经和凯博文有过激烈的辩论。
杨德森认为，有些变化只是概念的更换。
像他一样的国内精神医学学者认为，中国后来修正的“神经衰弱”概念，差不多就是美国后来命名并制定诊断标准的慢性疲劳综合症(CFS)——一组以慢性持久或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特征的症候群。
这个观点得到很多老一辈精神病学家赞同。
钟友彬医生曾经参与制定1980年代中国的神经衰弱诊断标准，他撰文把神经衰弱称为一个“垃圾筐”似的诊断，许多完全不同的精神疾患都被贴上了这个无处不在的标签，但他对完全抛弃这个诊断类别也很谨慎。
钟友彬认为，这一诊断在临床上仍然有用。
此后，一直到2001年完成制定并使用至今的《中国精神障碍分类及诊断标准》第3版（CCMD-3）里，神经衰弱仍被单独列出，在中国仍然属于神经症的诊断之一。
而在1992年完成并沿用至今的世界卫生组织《国际疾病分类》第10版（ICD-10）中，由于中国等国的学者支持，神经衰弱仍被归类为一种神经性障碍。
不过，后者对神经衰弱的定义比中国更为严格。
相比之下，在西方影响力巨大的《美国精神疾病诊断和统计手册》，从美国精神医学协会1980年发布的手册第三版，到2013年更新至第5版的诊断手册中，神经衰弱一直都不在疾病实体之列。
不同地区精神医学界的分歧，在这个领域有个名词叫“文化精神病学”。
在上述标准的争论中，神经衰弱是最具文化特点也最具争议的疾病之一，此外还有像“肾亏综合征”这样的疾病。
支持的学者认为，地区性的精神疾病分类在文化背景下有重要价值。
反对者则指出，保留这类诊断的医学证据不足。
凯博文则对此持理解态度。
他说，中国有着长期的国家推动科学现代化的传统，他们既试图在西方模式的压力下创造独特的中国科学制度，又对保持中国传统的元素有着很深切的关怀。
既承认中国过去的神经衰弱诊断滥用，又仍然认为有极少数真实病例存在，凯博文写道：
作为这个传统的新一代执行者，中国的精神科医生希望建立一个科学且文化上又合适的精神病学形式—一中国精神病学。
叫什么并不重要，关键是是否对病人有利
尽管中国本土的精神障碍诊断标准以及精神病学的教科书上，仍然为神经衰弱留有余地。
但现实当中，随着精神医学的专业化发展和精神科医师水平的提高，这已经是一个逐渐式微的诊断。
1979年编写的北医精神病学第一版曾把神经衰弱放在第一位加以描述，认为是最常见的神经症。
而在2009年出版的第5版，虽仍保留了神经衰弱的位置，但将其调到了神经症的最后一章，篇幅也减少了许多，并称国外近10年来对神经衰弱的研究已大为减少，其无奈的姿态已经显现。
而在一些有声望的精神卫生机构，精神科医生已经很少将病人诊断成神经衰弱。
一些在西方受训过的中国精神科医生也不认同把神经衰弱视作是一个科学的医学概念，甚至直言应该摒弃。
我们和几家中国最好的精神专科医院，包括北京大学第六医院、上海市精神卫生中心与深圳市康宁医院的主管级别精神科医生聊过，他们表示，临床中已经很少用到这个诊断了。
业界通常的做法是：如果一个病人的症状同时符合多个疾病的诊断，比如怀疑有抑郁症和神经衰弱，优先诊断抑郁症。
只有排除了其他疾病，最后才能说是神经衰弱。
海市精神卫生中心院长徐一峰曾经在哈佛大学医学院进修，他的老师就是凯博文。
徐一峰曾说：
中国人找不到病因就爱称是神经衰弱，但实际上这并不是一个病，国外早就不说了。
徐一峰提醒，烦躁、失眠、焦虑、食欲减退，如果一个人带着这些症状跑到神经内科，各项检查指标都没什么异常，非常可能被神经内科的医生扣上神经衰弱的帽子，但其实这些患者中的绝大多数患的都是不同程度的抑郁症。
我们精神科其实从上世纪90年代后期开始，就不再用神经衰弱这个词了，但现在很多内科医生包括神经内科在内，没有接受到新的精神疾病方面的培训，会误把抑郁症当作神经衰弱来治，但收效往往甚微。
徐一峰在“2015国际神经精神疾病高峰论坛”上公开说道。
考虑到中国神经衰弱的概念仍然流行，仍然可能被应用于临床诊断和治疗，徐一峰建议，如果被内科医生诊断为神经衰弱的话，最好再去精神科看看，是否患有抑郁症。
湘雅第二附属医院的一位精神科医生则认为，民间对神经衰弱的诸多认识在科学上难以立足，至于专业领域，不管是过去凯博文与湘雅老一辈精神病学家的争论，还是现在中外精神医学界对神经衰弱的争议，这个话题在精神医学领域最重要的共识已经达成，即对这个疾病的诊断应该慎重。
至于中外精神医学界和文化精神病学的争议——应该采用什么疾病名称，是继续沿用中国的神经衰弱，还是采纳美国的慢性疲劳综合征，他觉得不重要，只要诊断有利于患者就好。
但这位医生也提醒，神经衰弱虽然已经不是一个“阻碍精神医学进步的虚构诊断”。
但现实是，“这个疾病概念现在不仅普通民众，连很多中国医生也都在用，不管中医还是西医，不管内科还是外科，但绝大多数人不太可能像我们精神科医生一样去真正理解它。
”
参考文献：
[1]《苦痛和疾病的社会根源: 现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛》 [美] 凯博文，上海三联书店，2008-03.
[2] 《疾痛的故事》， [美] 阿瑟·克勒曼 (Arthur Kleinman) ，上海译文出版社，2010-04.
[3] Neurasthenia and depression: a study of somatization and culture in China.
Kleinman, Arthur. Culture, Medicine and Psychiatry 6.2 (1982): 117-190.
[4] Beard, George. "Neurasthenia, or nervous exhaustion." The Boston Medical
and Surgical Journal 80.13 (1869): 217-221.
[5] Neurasthenia: The Disease That Shaped American Ideas About Health and
Happiness - The Atlantic，2016-03.
[6] 中南大学公开课：神经症与心理治疗，张亚林教授，网易公开课视频，2011-08.
[7] 徐一峰在「2015国际神经精神疾病高峰论坛」上的发言，健康时报，2015-07.
[8] 从神经衰弱到抑郁症，苏州市广济医院精神科，梅其一，好大夫在线， 2017-01.
[9] 运用毛泽东思想指导神经衰弱的综合治疗，四川医学院神经精神病学教研组，中华神经精神科杂志, 1966,10(02).
[10]《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》；《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（ICD-10）精神与行为障碍分类；《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）(DSM-5).
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